Anmeldeformular Angaben zum Kind Vollständiger Name des Kindes * Geburtsdatum des Kindes * Straße & Hausnummer * Postleitzahl * Ort * Angaben zu den Eltern Vollständiger Name der anmeldenden Person / des Elternteils * Sorgeberechtigt * Ja Nein Straße & Hausnummer (falls abweichend) Postleitzahl (falls abweichend) Ort (falls abweichend) E-Mail-Adresse * Telefonnummer * Weitere Angaben Name und Anschrift der kinderärztlichen Praxis Name und Anschrift der Kindestageseinrichtung Erhält ihr Kind bereits Therapie? Ja Nein Wenn ja welche? Vorstellungsgrund Für welche Leistung interessieren Sie sich? * offenes Beratungsangebot solitäre heilpädagogische Frühförderung interdisziplinäre Frühförderung Liegt eine ärztliche Bescheinigung für die solitäre heilpädagogische Frühförderung vor? * Ja Nein Liegt eine Verordnung für die Eingangsdiagnostik zur Interdisziplinären Frühförderung vor? * Ja Nein Wo möchten Sie die Frühförderung aufnehmen (es sind auch Mehrfachnennungen möglich)? * Frühförderstelle in Gütersloh Frühförderstelle in Verl Frühförderstelle in Harsewinkel Frühförderstelle in Halle Wie ist Ihr Kind krankenversichert? * Gesetzlich Privat Datenschutz * Ich bin damit einverstanden, dass meine übermittelten Daten von den Mitarbeitenden der Frühförderung der Lebenshilfe im Kreis Gütersloh e.V. zur Kontaktaufnahme verwendet werden. Die ausführlichen Datenschutzerklärungen der Website habe ich zur Kenntnis genommen und akzeptiert. Die angegebenen Daten werden von uns zum Zweck der Bearbeitung Ihrer Anfrage verarbeitet. Weitere Informationen und Widerrufshinweise finden Sie in unserer Datenschutzerklärung. Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder. Absenden
